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L’obiettivo ambientale del PNCAR 2022-2025: dalle origini alle prospettive future

Introduzione

Il contrasto alla resistenza batterica agli antimicrobici (AMR) prevede un approccio multidisciplinare (One Health), inizialmente sviluppato in Europa attraverso sistemi di monitoraggio e mitigazione del rischio in ambito umano e animale (European Commission, 2011). Nel tempo, tale impostazione si è progressivamente ampliata includendo la dimensione ambientale dell’AMR (European Commission, 2017; WHO, 2021; European Commission, 2023), oggi formalmente integrata in Italia nel Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico-Resistenza (PNCAR) 2022-2025.

L’ambiente, infatti, rappresenta un elemento chiave nel contesto dell’AMR, in quanto costituisce un’interfaccia tra l’ambito umano e quello animale, oltre a fungere da naturale reservoir di batteri resistenti (ARB) e geni di resistenza (ARGs). Inoltre, in presenza di fattori co-selettivi, quali residui di antibiotici, metalli pesanti e microplastiche, gli ambienti acquatici e terrestri possono favorire la persistenza e l’evoluzione della resistenza antimicrobica (Sassi, 2025). Tuttavia, il ruolo dell’ambiente nella trasmissione all’uomo di ARB e ARGs rimane ancora poco definito, con evidenze epidemiologiche limitate e non sempre conclusive. Inoltre, gli studi disponibili in letteratura sull’AMR ambientale, risultano spesso frammentati, basati su metodologie differenti e difficilmente confrontabili, ostacolando una valutazione sistemica del fenomeno (Miltgen et al., 2026).

Le autorità di controllo locali pianificano strategie e operazioni a breve e lungo termine, per le quali è necessario prevedere un finanziamento. Le azioni devono essere tecnicamente fattibili e i risultati collegati alla possibilità di mitigazione. Lo scopo di questa comunicazione è descrivere come le autorità locali italiane (Regioni e Province Autonome) hanno affrontato l'attuazione della dimensione ambientale del piano nazionale d'azione (NAP) per la resistenza antimicrobica (PNCAR 2022-2025).



La strategia per implementare la componente ambientale del PNCAR 2022-2025

Il PNCAR 2022-2025 affronta l’AMR con un approccio olistico che include la dimensione ambientale. Tuttavia, la sua implementazione ha evidenziato la necessità, per le Regioni e le Province Autonome, di concentrare le risorse disponibili su un insieme limitato di obiettivi prioritari. Questa scelta è stata formalizzata nel 2025 attraverso l’Intesa Stato Regioni n. 52/CSR del 17 aprile 2025 che ha individuato 20 obiettivi strategici. Tra questi è incluso un obiettivo specificamente dedicato alla componente ambientale del piano: l’introduzione del monitoraggio delle resistenze batteriche agli antimicrobici nei reflui urbani, secondo metodologie armonizzate definite da gruppi di lavoro coordinati dall’Istituto Superiore di Sanità e con l’individuazione formale degli enti responsabili.

Questa scelta riflette un’impostazione pragmatica degli Enti Regolatori, basata sulla consapevolezza che il monitoraggio dell’AMR in ambiente rappresenta un ambito ancora in fase iniziale di sviluppo operativo e metodologico, con questioni e scelte ancora da chiarire prima di poter istituire un sistema di sorveglianza ambientale della resistenza antimicrobica su vasta scala (Hart et al., 2023). L’obiettivo è quindi quello di costruire un sistema strutturato di sorveglianza, basato su competenze dedicate e su una rete nazionale di laboratori in grado di operare in modo coordinato, con metodiche armonizzate e con analisi centralizzate dei dati, in linea con le indicazioni del WHO (WHO, 2021) e della Commissione Europea (European Commission, 2023).



La sorveglianza AMR delle acque reflue come strumento operativo

L'obiettivo strategico ambientale selezionato dalle autorità locali (regionali e provinciali) ha affrontato il secondo obiettivo del capitolo ambientale del PNCAR italiano 2022-2025 (in particolare le azioni 2.2 e 2.3), volto a integrare la logistica del monitoraggio di antibiotici, batteri resistenti agli antibiotici e geni di resistenza agli antibiotici con quella della sorveglianza in corso per SARS-CoV-2 nelle acque reflue.

In questa cornice sono stati definiti alcuni obiettivi operativi prioritari, tra cui:

  • la definizione di un adeguato quadro giuridico locale (regionale o provinciale) per l’attivazione di un sistema di sorveglianza sanitaria delle acque reflue (wastewater-based surveillance, WBS);
  • la formalizzazione di una rete nazionale di laboratori e referenti dedicati;
  • il potenziamento delle competenze tecnico-analitiche, sia microbiologiche sia molecolari, applicate alle acque reflue urbane non depurate per il monitoraggio dell’AMR;
  • l’identificazione di una rete di impianti di depurazione da includere nelle attività di sorveglianza;
  • la creazione di una rete logistica per il campionamento e la consegna ai laboratori;
  • lo sviluppo di un sistema centralizzato di raccolta, gestione ed elaborazione dei dati derivanti dalla WBS.

Tali obiettivi sono stati concepiti in un’ottica di interoperabilità con altri sistemi e programmi nazionali ed europei. In particolare, essi risultano funzionali sia al rafforzamento delle strategie di preparedness per eventi pandemici ed epidemici da patogeni respiratori, attraverso la riattivazione della rete Sorveglianza Acque Reflue Italia (SARI) (che avrebbe dovuto terminare con la fine dell’emergenza pandemica), sia al recepimento della Direttiva (UE) 2024/3019 concernente il trattamento delle acque reflue urbane, che all’articolo 17 prevede l’implementazione di un sistema di WBS per AMR e altri patogeni virali o emergenti di interesse per la salute pubblica.

Oltre a queste finalità infrastrutturali e organizzative, l’obiettivo ambientale del PNCAR 2022-2025 include anche una dimensione scientifica, focalizzata sullo studio delle acque reflue urbane, campionate all’ingresso degli impianti di depurazione, considerate informative sulla diffusione di AMR nella popolazione generale e sul ruolo degli impianti stessi come possibili hot spot.

In questo contesto, i campioni di acque reflue vengono analizzati per la ricerca di un pannello di batteri resistenti di rilevanza clinica per l’uomo tra cui Escherichia coli ESBL-produttore, Escherichia coli resistente ai carbapenemi, Enterococcus faecium ed Enterococcus faecalis resistenti alla vancomicina, nonché dei principali geni di resistenza associati (blaCTX-M, blaKPC, vanA, qnrS, intI1). Le attività saranno condotte su una rete di impianti di depurazione distribuiti sul territorio nazionale per un periodo almeno biennale, secondo metodiche armonizzate recepite dal Ministero della Salute (Ministero della Salute, 2026).

I dati raccolti saranno integrati con quelli provenienti dalla sorveglianza dell’AMR umana (AR-ISS), consentendo la definizione di baseline e l’identificazione di eventuali trend geografici e temporali. Una selezione dei ceppi batterici isolati e collezionati nelle diverse regioni potrà essere utilizzata per ulteriori approfondimenti di tipo genomico.

In questo quadro, la WBS rappresenta uno strumento utile per supportare la valutazione delle dinamiche dell’AMR a livello di popolazione e per fornire evidenze utili ai risk manager nella valutazione dell’efficacia delle misure di contrasto all’AMR già adottate e nella pianificazione di nuovi interventi di mitigazione.



Le prospettive future

A livello europeo, la prossima attuazione dell’articolo 17 della Direttiva (UE) 2024/3019 sta stimolando lo sviluppo di iniziative coordinate sulla WBS dell’AMR, prevalentemente guidate dal consorzio di ricerca EU-WISH o nate nell’ambito della joint action UE-JAMRAI2. In questo contesto sarà fondamentale armonizzare metodologie, pannelli di analiti, frequenze di campionamento e criteri di selezione dei depuratori oggetto di monitoraggio (Hock et al., 2026), al fine di ottenere dati comparabili su scala europea, analogamente a quanto si fa per il monitoraggio dell’AMR umana o animale. Parallelamente, sarà necessario definire indicatori di processo (output) e di risultato (outcome) per valutarne l’utilità in sanità pubblica (European Commission, 2025).

Tuttavia, la WBS rappresenta solo una delle possibili modalità di studio dell’AMR ambientale, sebbene sia attualmente la più sviluppata e applicata a livello internazionale, anche grazie alla maggiore chiarezza del suo significato epidemiologico. Restano ancora ampiamente da esplorare altri comparti ambientali, quali le acque superficiali e marine, il suolo e l’aria.

Lo studio dell’AMR ambientale in senso lato comprende tematiche complesse, tra cui il ruolo delle concentrazioni ambientali di antibiotici e metaboliti, l’impatto dei reflui e dei fanghi di depurazione in agricoltura, il trasferimento orizzontale di ARGs e lo sviluppo di nuove tecnologie di trattamento (Larsson e Flach, 2022). Tuttavia, nell’ambito dei piani nazionali di contrasto all’AMR, è essenziale rimanere coerenti al principio di “information for action” raccomandato da ECDC (ECDC, 2025) per la WBS, ovvero al principio che le attività intraprese abbiano una diretta utilità per la salute pubblica e per il contrasto dell’AMR o che possano essere funzionali a successive azioni di mitigazione del rischio. Inoltre, avendo ben chiaro il significato delle diverse possibili sorveglianze attuabili a livello ambientale (Hujbers et al., 2019; Larsson et al., 2023, Hart et al., 2023), bisognerà tener conto della loro fattibilità tecnica e operativa, così come raccomandato da WHO (WHO, 2024). A titolo di esempio, pertanto, nel nuovo PNCAR potrà essere utile estendere il monitoraggio agli effluenti degli impianti di depurazione per verificare l’efficacia di depurazione degli stessi, creando un ranking degli impianti che maggiormente contribuiscono all’immissione in ambiente di AMR ai fini di una valutazione del rischio di esposizione umana o animale e di future azioni di miglioramento impiantistico (Hock et al., 2026). Inoltre, potrebbe essere utile concentrare l’attenzione su specifici hot spot di AMR, in particolare sugli scarichi fognari ospedalieri, al fine di valutare l’efficacia dei sistemi di trattamento eventualmente adottati. Entrambi questi esempi presentano tuttavia criticità applicative che non vanno sottovalutate. L’esperienza maturata nell’ambito del PNCAR 2022-2025 evidenzia infatti la necessità di concentrare le risorse disponibili su un numero limitato di obiettivi prioritari, selezionati in base alla loro fattibilità e al potenziale impatto sulla salute pubblica. In quest’ottica, diventa essenziale prioritizzare le azioni di contrasto dell’AMR anche in relazione alle principali fonti di esposizione per l’uomo, tra cui il contatto interumano, gli alimenti, gli animali e l’ambiente. Evidenze recenti supportano questa necessità. In un recente studio di Miltgen et al. (2025) vengono descritti due diversi scenari relativi alla trasmissione dell’AMR: quello dei low income countries e quello degli high income countries. In questi ultimi, caratterizzati da sistemi efficienti di gestione dei reflui urbani e industriali, inclusi quelli dell’industria farmaceutica, da buoni livelli igienici della popolazione ed elevati standard zootecnici, il contributo dell’ambiente alla trasmissione all’uomo di Escherichia coli produttore di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL) risulta limitato. In linea con questi risultati, Mughini-Gras e collaboratori (2019), stimano che il peso dell’ambiente nella trasmissione all’uomo di ceppi di ESBL-/pAMPc-E. coli sia pari al 3%, a fronte dell’8% attribuibile agli animali d’affezione, del 19% agli alimenti e del 68% al contatto interumano.

Alla luce di queste considerazioni, l’estensione delle attività di monitoraggio dell’AMR all’ambiente in senso stretto, rappresenta una significativa opportunità di approfondimento scientifico, sebbene la sua traduzione in interventi operativi di sanità pubblica presenti ancora alcune complessità.

Pertanto, appare utile distinguere tra le attività direttamente funzionali al miglioramento della salute pubblica, tecnicamente e operativamente sostenibili e quindi riconducibili alla sorveglianza delle Regioni e PA, e quelle che rientrano più propriamente nell’ambito della ricerca. La WBS si colloca chiaramente nel primo ambito, mentre lo studio e il monitoraggio dell’AMR ambientale in senso più ampio, alla luce delle attuali conoscenze e dell’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale, si configurano principalmente come attività di ricerca. In questa prospettiva, le esperienze già avviate in alcune realtà rappresentano un’opportunità rilevante offrendo modelli organizzativi e operativi utili per l’implementazione e il consolidamento delle attività di sorveglianza ambientale dell’AMR, favorendo al contempo una maggiore armonizzazione a livello nazionale.

Parallelamente, risulta opportuno individuare alcune linee di indagine prioritarie, di interesse trasversale, da sviluppare attraverso il coinvolgimento di enti con consolidata esperienza scientifica e con il supporto di un coordinamento centrale, al fine di valorizzare le competenze esistenti, evitare duplicazioni e garantire solidità e utilità dei risultati.


Bibliografia

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  16. World Health Organization (WHO), 2024.Wastewater and environmental surveillance for one or more pathogens: Guidance on prioritization, implementation and integration.

Fabrizio Agnoletti
Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, Struttura complessa territoriale Friuli Venezia Giulia

Elena Mazzolini
Regione Friuli Venezia Giulia, Direzione centrale salute, politiche sociali e disabilità, Servizio Prevenzione, Sicurezza Alimentare e Sanità Pubblica Veterinaria

Francesca Cito
Istituto Zooprofilattico Sperimentale dell'Abruzzo e del Molise "G.Caporale", Centro di referenza nazionale per l'epidemiologia veterinaria, la programmazione, l'informazione e l'analisi del rischio (COVEPI)

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