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I principali avvenimenti di interesse epidemiologico in Unione Europea ed in altri Paesi a noi vicini

 
 

Eliminare la rabbia umana entro il 2030: l'approccio "One Health"

 

Se da una parte i paesi industrializzati hanno individuato ed attuato le strategie per il controllo della rabbia nei mammiferi terrestri, la rabbia canina rimane endemica in molti paesi in via di sviluppo. Nonostante siano disponibili da lungo tempo vaccini antirabbici efficaci per l’uomo e per gli animali, la rabbia è ancora una zoonosi negletta maggiore, colpendo iniquamente le aree rurali più povere dei paesi in via di sviluppo, con 59.000 decessi stimati all’anno per lo più dovuti a trasmissione canina. L’eliminazione della rabbia è ormai considerata una priorità sia dalle autorità nazionali, che ne identificano la natura puramente economica, sia dalla triplice alleanza delle organizzazioni internazionali1. La campagna Zero by 30 (Rabbia Zero entro il 2030), promossa dalla Global Alliance for Rabies Control (GARC) e dalle triplice alleanza OMS-OIE-FAO, punta ad eliminare i decessi umani dovuti a rabbia canina entro il 2030. Tuttavia, i progressi sono ancora lenti e disomogenei. Attualmente, l’America Latina è indubbiamente la regione più vicina al raggiungimento di questo proposito. Il Sud-est asiatico punta a raggiungere questo traguardo entro il 2020, l’Africa entro il 2030. In questi ultimi anni numerose sono le iniziative intese a cambiare le politiche nazionali e a sviluppare le capacità necessarie al controllo della rabbia.

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1 Triplice alleanza Organizzazione mondiale della sanità (OMS), Organizzazione Mondiale della Sanità Animale (OIE) e Organizzazione delle Nazioni Unite per l’alimentazione e l’agricoltura (FAO)

 
 


Rabbia canina - Situazione epidemiologica in tre regioni (America Latina - Asia - Africa)



America Latina e Caraibi – I Paesi di questa area geografica hanno compiuto grandi passi avanti verso l’eliminazione della rabbia, anche se la data inizialmente proposta per il suo raggiungimento (1990) è stata successivamente rinegoziata quattro volte (2000, 2012, 2015, 2022). Grazie al sostegno dell’Organizzazione Panamericana della Sanità (Pan American Health Organization - PAHO), questi paesi condividono l’acquisto dei vaccini, i piani di sorveglianza e il coordinamento delle campagne vaccinali lungo i loro confini. L’attuazione del programma regionale ha fatto sì che il numero di casi di rabbia umana trasmessa dal cane si sia ridotto di circa il 90% tra il 1980 e il 2017. Tuttavia, Brasile, Perù e Venezuela registrano ancora casi sporadici di rabbia umana, mentre in Bolivia, Guatemala e Haiti la malattia è ancora endemica (Figura 1).

 
 
Figura 1. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in America Latina e Caraibi
Figura 1. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in America Latina e Caraibi
 
 

Sud-Est asiatico – Nel 2017, sono 8/10 i paesi della Associazione delle Nazioni del Sud-est Asiatico (ASEAN) in cui la rabbia risulta ancora endemica: Cambogia, Indonesia, Laos, Birmania, Filippine, Tailandia, Vietnam e Malesia, che ha recentemente importato l’infezione nelle aree al confine con Vietnam e Tailandia. Analogamente alcun isole indonesiane storicamente libere dalla malattia hanno osservato la sua ri-emergenza (Bali, 2008; Isola di Nias, 2010; Isola di Larat, 2010; Isola di Dawera, 2012). Questi episodi hanno evidenziato la già nota natura transfrontaliera della rabbia e la necessità di attuare delle strategie regionali per assicurarne il controllo nelle singole nazioni. Singapore e il Brunei costituiscono l’unica eccezione, mantenendo lo status di indenni da malattia, forse anche grazie alla loro ridotta superficie. Nel 2014, grazie al supporto della triplice alleanza OMS-OIE-FAO e del GARC, i paesi dell’ASEAN hanno unanimemente deciso di adottare una strategia congiunta per l’eliminazione delle rabbia (ARES) (Figura 2).

 
Figura 2. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in Sud Est Asiatico
Figura 2. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in Sud Est Asiatico
 
 

Africa – L’Africa è stata la protagonista di uno dei programmi di eliminazione della rabbia di maggiore successo in KwaZuluNatal (KZN - Sudafrica), finanziato dalla fondazione Bill & Melinda Gates. Il programma attuato nel periodo 2008-2013 ha quasi azzerato il numero di decessi in KZN. Ora lo stesso programma è stato esteso e finanziato dalle autorità sudafricane, dimostrando la sua sostenibilità anche nel continente Africano. Da allora, altri stati africani hanno voluto seguire l’esempio dei pionieri del KZN con l’obiettivo di raggiungere lo stesso risultato. Per questo motivo nel 2015 l’Africa ha deciso di rinnovare i suoi sforzi nella lotta contro la malattia grazie alla costituzione del Pan-African Rabies Control Network (PARACON), che ha incluso e unificato i network già esistenti, quali SEARG, AfroReb, RIWA and il subnetwork RESOLAB per la rabbia. Il primo incontro PARACON si è tenuto in Sudafrica nel 2015 ed in quella occasione si è stabilito il 2030 come un plausibile limite temporale per eliminare i decessi umani da rabbia canina nell’intero continente. Da allora sono numerose le iniziative promosse da PARACON, tra queste le consultazioni regionali e sub-regionali, lo sviluppo di un bollettino epidemiologico regionale ed il supporto alle autorità nazionali per programmare delle strategie di monitoraggio, sorveglianza ed eliminazione della malattia (Figura 3).

 
Figura 3. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in Africa
Figura 3. Situazione epidemiologica della rabbia canina e umana in Africa
 
 


Strumenti disponibili per attuare il programma "Zero by 30" (Rabbia Zero entro il 2030)



Le autorità nazionali hanno a disposizione numerosi strumenti per raggiungere l’obiettivo di eliminare la rabbia entro il 2030. Tra questi, ricordiamo l’iniziativa di sensibilizzazione World Rabies Day (WRD) che si celebra il 28 settembre di ogni anno, istituita nel 2007 su iniziativa del GARC. Dalla prima edizione l’iniziativa è cresciuta, e sono molteplici gli eventi che ogni anno vengono organizzati a livello locale, regionale o nazionale. Nel 2015, l’iniziativa WRD è stata affiancata da un’altra campagna di sensibilizzazione internazionale, End Rabies Now.

 

Similarmente, esperti internazionali (GARC, FAO, Commissione Europea) hanno sviluppato un programma mirato alla Prevenzione e al Controllo della Rabbia Canina (Blueprint for Canine Rabies Prevention and Control) per supportare i paesi endemici per rabbia. Il programma permette di accedere a tutte le informazioni rese disponibili da fonti internazionali e che offrono una valida e indispensabile guida per controllare la malattia. Negli anni, oltre al modulo iniziale sulla rabbia canina, sono stati inclusi moduli specifici quali: rabbia volpina, sorveglianza della rabbia, SARE (Stepwise Approach towards Rabies Elimination). Il SARE in particolare è una guida dettagliata che ha come obiettivo quello di aiutare le autorità nazionali ad identificare il proprio punto di partenza sanitario, a pianificare gli interventi ed a quantificarne i progressi fino all’eliminazione della rabbia umana a trasmissione canina. Lo strumento SARE funge pertanto da strumento di autovalutazione e da guida per delineare e mettere in pratica delle strategie a lungo termine per combattere la rabbia. SARE è “misurabile” in 5 fasi diverse. I paesi si collocano tra la fase “0” (nessuna informazione sulla rabbia disponibile) alla fase “5” (monitoraggio continuo e costante per eliminare la rabbia nell’uomo trasmessa dal morso del cane). Le varie fasi sono percorribili se attuate applicando dei percorsi chiave quali a) raccolta e analisi dei dati, b) prevenzione e controllo, c) diagnosi di laboratorio, d) informazioni sulla popolazione canina, e) informazione, educazione e controllo, f) tematiche trasversali e g) legislazione e normativa. SARE, che inizialmente prevedeva un semplice foglio EXCEL, è ora uno strumento di valutazione che fornisce dati precisi ai quali viene assegnato un punteggio fino ad offrire programmi annuali o pluriennali di intervento.

 

A livello globale, i dati disponibili sulla situazione epidemiologica della rabbia sono frammentati e spesso non attendibili, a tal punto che i casi di rabbia umana e animale sono spesso solamente stimati. I dati a disposizione dell’OIE (visionabili nel portale WAHIS) sono spesso incompleti e non rappresentativi. Si pensi che il database RABNET (storicamente gestito dall’OMS) è stato sospeso in quanto aggiornato in modo discontinuo ed inattendibile da parte degli Stati Membri. D’altra parte i bollettini epidemiologici regionali hanno ricevuto un sempre maggior successo dai relativi membri, con l’idea che un approccio specifico regionale abbiamo maggiore probabilità di successo dei uno globale. A titolo di esempio, il Rabies Bulletin Europe (RBE) finanziato dall’OMS ha dimostrato di essere uno strumento di grande successo, tanto da essere preso come modello da attuare anche in America Latina/Caraibi e in Africa.

 

Le organizzazioni internazionali si sono inoltre ripromesse di garantire ai paesi in cui la rabbia è endemica un più facile accesso ai vaccini e alla profilassi con le immunoglobuline. Nello specifico, la banca dei vaccini animali istituita dall’OIE si è rivelata molto utile in quanto agisce su richiesta, garantendo quindi un periodo di validità controllato dei vaccini distribuiti e prezzi calmierati. A cinque anni dalla sua creazione, questa banca ha distribuito 19 milioni di dosi di vaccino in 27 paesi del mondo (http://www.oie.int/support-to-oie-members/vaccine-bank/).

 

Lo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) sull’immunizzazione umana, istituito dall’OMS, ha invece richiesto che venga effettuato uno studio preliminare volto a valutare la semplificazione e la conseguente riduzione dei costi relativi a a) profilassi pre-esposizione (PrEP), b) profilassi post-esposizione e c) immunoglobuline della rabbia (RIG). Inoltre, alla luce della difficoltà di accesso ai vaccini e immunoglobuline da parte dei paesi endemici, la Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) sta valutando di includere la rabbia nella lista delle malattie prioritarie.

 
 
 


Bibliografia



1. FAO-OIE-WHO. 2010. The FAO-OIE-WHO Collaboration. Sharing Responsibilities and Coordinating Global Activities to Address Health Risks at the Animal- Human-Ecosystems Interfaces. A Tripartite Concept Note. Hanoi
2.Hampson K., Coudeville L., Lembo T., Sambo M., Kieffer A., Attlan M., Barrat J., Blanton J.D., Briggs D.J., Cleaveland S., Costa P., Freuling C.M., Hiby E., Knopf L., Leanes F., Meslin F.X., Metlin A., Miranda M.E., Müller T., Nel L.H., Recuenco S., Rupprecht C.E., Schumacher C., Taylor L., Vigilato M.A.N., Zinsstag J., Dushoff J,; Global Alliance for Rabies Control Partners for Rabies Prevention. 2015. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis. 9(5):e0003786
3. Del Rio Vilas V.J., Freire de Carvalho M.J., Vigilato M.A., Rocha F., Vokaty A., Pompei J.A., Molina Flores B., Fenelon N., Cosivi O. 2017. Tribulations of the Last Mile: Sides from a Regional Program. Front Vet Sci. 4, 4
4. World Health Organization (WHO) Weekly Epidemiological Record. 2017. 17 February 92 (7), 77–88. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254622/2/WER9207.pdf?ua=1
5. Pieracci E.G., Scott T.P., Coetzer A., Athman M., Mutembei A., Kidane A.H., Bekele M., Ayalew G., Ntegeyibizaza S., Assenga J., Markalio G., Munyua P., Nel L.H., Blanton J. 2017. The Formation of the Eastern Africa Rabies Network: A Sub-Regional Approach to Rabies Elimination. Trop Med Infect Dis. 2(3):29
6. Scott T.P., Coetzer A., Fahrion A.S., Nel L.H. 2017. Addressing the Disconnect between the Estimated, Reported, and True Rabies Data: The Development of a Regional African Rabies Bulletin. Front Vet Sci. 4:18.
7. Scott T.P., Coetzer A., de Balogh K., Wright N., Nel L.H. 2015. The Pan-African Rabies Control Network (PARACON): A unified approach to eliminating canine rabies in Africa. Antiviral Res. 124:93-100.

 
 

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A cura di:
Paola De Benedictis1, Morgane Gourlaouen1 & Angélique Angot2
1 Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie, FAO Reference Centre for Rabies
2 Laboratory Unit - Emergency Prevention System (EMPRES) - Animal Health Service - Food and Agriculture Organization of the United Nations

 
 
 
 
 
 

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